Urol'Orient - Chirurgie Urologique

NOS DOMAINES D'ACTIVITÉS

Nos compétences et spécificités nous permettent d’offrir aux patients une prise en charge optimale de l’ensemble des pathologies urologiques (urologie de la femme, de l’homme, de l’enfant et cancérologie).

 

Notre établissement, la Clinique Mutualiste de la Porte de l’Orient, met à notre disposition un plateau technique ultramoderne accrédité et certifié.

 

 

NÉPHROLITHOTOMIE PERCUTANÉE

Principe

La néphrolithotomie percutanée (acronyme : NLPC) consiste à introduire directement dans le rein à travers la peau et la paroi abdominale latérale un appareil qui permet de voir et d’opérer une pathologie de la voie urinaire intrarénale. Elle est le plus souvent utilisée pour traiter de gros calculs rénaux.
Cette intervention nécessite habituellement une anesthésie générale et une hospitalisation de 4 à 5 jours.

Préparation à l’intervention

Comme pour toute intervention chirurgicale, une consultation d’anesthésie pré-opératoire est nécessaire quelques jours avant l’opération.

Les urines doivent être stériles (absence d’infection). Une analyse d’urines (ECBU) est donc réalisée avant l’intervention afin de traiter une éventuelle infection. Dans certains cas le calcul est à l’évidence en rapport avec une infection des urines. Une antibiothérapie est alors prescrite 3 à 5 jours avant le geste opératoire.

Il est important pour cette technique de savoir si le patient suit un traitement pour fluidifier le sang (aspirine, anticoagulant ou autres) et de s’assurer de l’absence de trouble de la coagulation sanguine. Une évaluation de la fonction rénale et de la formule sanguine est également requise. La prévention des phlébites peut justifier le port de bas de contention dès le jour de l’intervention et jusqu’à la sortie.

Compte tenu de la complexité de la technique de NLPC, un scanner est généralement réalisé, avant le choix thérapeutique. Cet examen précise au mieux la taille du ou des calcul(s), la forme du rein et les organes situés autour du rein.

Modalités de la néphrolithotomie

L’opération se déroule habituellement sous anesthésie générale et sous antibiotique.
L’intervention commence en principe par la mise en place d’une sonde dans le rein par les voies naturelles pour assurer le drainage des urines du rein. Elle sort par la vessie et l’urètre vers l’extérieur.

Le patient est ensuite placé soit à plat ventre, soit sur le dos, selon les possibilités opératoires et les habitudes du chirurgien. Les cavités du rein sont ponctionnées à travers la peau du dos sous contrôle radiographique ou échographique. Puis on crée un trajet (tunnel) d’environ 1 centimètre de diamètre entre la peau et le rein pour pouvoir introduire le matériel d’endoscopie. Le calcul est ensuite extrait en entier ou fragmenté puis enlevé en plusieurs morceaux s’il est trop volumineux. Dans certains cas plusieurs trajets peuvent être nécessaires.
L’intervention se termine en général par la mise en place d’une sonde dans le rein sortant à travers la peau du dos. Cependant, plusieurs méthodes de drainage sont possibles en fin d’intervention.

Dans certains cas, une deuxième exploration du rein, par le même trajet, peut être réalisée dans les jours qui suivent l’opération. Cela permet d’extraire des fragments ou calculs restants. Cela prolonge l’hospitalisation de quelques jours.

Le calcul (ou ses fragments) est adressé pour analyse pour définir les risques de récidive et orienter la prise en charge à moyen et long terme.

Suites habituelles

Les sondes assurant le drainage des urines en fin d’intervention sont enlevées dans les premiers jours postopératoires, en l’absence de complication (saignement ou infection). Il peut être nécessaire de rester au lit si le maintien du drainage l’impose.

Les douleurs postopératoires sont en général minimes et facilement soulagées par les calmants habituels.

Il est possible que des fragments de calcul s’éliminent par les voies naturelles parfois à l’origine de crises de colique néphrétique.
Les urines peuvent être teintées de sang pendant quelques jours.
Une fièvre proche de 38°C est fréquemment observée sans pour autant correspondre à une infection. Cependant des prélèvements d’urines et éventuellement de sang peuvent être indiqués. Un traitement antibiotique peut être nécessaire.

Préparation à la sortie et soins à domiciles

La convalescence dure une dizaine de jours. La reprise d’une activité normale, sans douleur, est possible rapidement. Les activités sportives ne sont pas recommandées avant 3 ou 4 semaines. Il faut être attentif à la couleur des urines pendant la semaine qui suit l’hospitalisation. En effet un saignement secondaire, certes rare, peut survenir et justifier un avis urologique en urgence.
Il en est de même en cas de fièvre, de douleurs ou d’écoulement d’urines dans le dos.

Quelques semaines plus tard, une consultation est programmé auprès du  chirurgien avec le résultat d’examens complémentaires (analyse du calcul, imagerie).

Risques et complications

Toute intervention comporte un risque de complications, qui peuvent parfois être graves, tenant non seulement à la maladie, mais également à des variations individuelles qui ne sont pas toujours prévisibles. Malgré les contrôles systématiques, le matériel sophistiqué peut tomber en panne ce qui peut faire interrompre le geste ou le reporter.
Des échecs et des complications directement en relation avec la néphrolithotomie percutanée peuvent survenir.

Pendant le geste opératoire :

  • Échecs : rares (< 2%)

– Échec de la mise en place de la sonde urétérale ou issue de pus à partir des urines du rein : ceci impose l’arrêt de l’intervention qui sera reportée.
– Échec de la ponction ou de l’extraction voire de la fragmentation du calcul.

  • Complications :

– Blessure du rein ou des cavités rénales : pouvant nécessiter un drainage prolongé
– Saignement : assez fréquent mais peu abondant. La transfusion sanguine est rarement nécessaire (<2%).
– Très exceptionnelle (< 1%) blessure d’un organe de voisinage de l’abdomen ou du thorax

Chacune de ces complications peut amener le chirurgien à interrompre l’intervention et à modifier la technique opératoire voire même à réaliser une ouverture chirurgicale. Exceptionnellement, l’ablation du rein peut être nécessaire en cas de risque vital.

Dans les suites opératoires :

Les complications sont rares et peuvent faire prolonger l’hospitalisation :

  • Colique néphrétique avec obstruction de l’uretère par un calcul restant, justifiant parfois d’un drainage du rein par une sonde par les voies naturelles (sonde double J) ou directement à travers la paroi du dos (néphrostomie).
  • Infection urinaire et/ou du rein justifiant une antibiothérapie.
  • Saignement pouvant imposer le prolongement du drainage. Dans de très rares cas une hémorragie peut survenir dans les jours qui suivent le geste. L’arrêt de l’hémorragie nécessite alors un geste radiologique en urgence pour obstruer le vaisseau qui saigne, voire une intervention chirurgicale.
  • Fistule urinaire : un écoulement peut persister ou apparaître au niveau de l’orifice de la peau dans le dos. Les urines sortent alors directement du rein vers l’extérieur. Un nouveau drainage par sonde interne, type double J, sous anesthésie générale est nécessaire. La sortie à domicile est reportée.

Après la sortie d’hospitalisation :

  • Hémorragie : elle peut survenir dans le mois qui suit l’opération. Alors que les urines étaient claires elles deviennent franchement rouges. Il faut alors revenir en urgence dans le service d’urologie.
  • Infection : une infection peut secondairement survenir avec éventuelle fièvre.
  • Calcul résiduel : il se peut que des fragments ou calculs n’aient pas pu être extraits. Ces éléments résiduels justifient le suivi par l’urologue et éventuellement la réalisation d’un traitement complémentaire.
  • Dilatation des cavités rénales : elle peut être constatée sur les examens de suivi et justifier des gestes complémentaires.
Suivi post opératoire